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展会新闻

实用!脊髓损伤康复全面总结(结构、类型、评定...)

2019.12.04


脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损伤,造成损伤水平一下脊髓功能(运动,感觉,反射等)的障碍。它是一种严重的致残性损伤,往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫,严重的影响患者生活自理能力和参与社会活动能力。(注:引用于兑生、恽晓平所著的运动疗法与作业疗法)


脊髓结构

脊柱的结构


A颈椎7块\ 胸椎12块\腰椎5块\ 1块骶骨(由5块骶椎合成)\1块尾骨(由4块尾椎合成)


B从侧面看脊柱,可见颈胸腰骶4个生理弯曲,其中,颈曲、腰曲-凸向前,胸曲、骶曲-凸向后



脊髓的解剖


位于椎管内,上端平枕骨大孔处与延髓相连,下端成人平第1腰椎体下缘(新生儿平第3腰椎 ),占据椎管的2/3,全长42-45cm。






脊髓节


脊髓共分31个节段,包括颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节和1个尾节。





简述脊髓损伤


概述


脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害,从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。


脊髓损伤常致严重残疾,并且延续终生,是致残率最高的疾病之一,也是康复医学的主要对象之一。常见病因有车祸、意外暴力损伤、高处跌落等。脊髓损伤患者生存期很长,其平均寿命比健全人仅减少4—5年,康复医疗需求迫切。


损伤原因和类型


A外伤:交通事故;工业事故;运动损伤;高处坠落;暴力砸伤;刀伤枪伤等


B非外伤性:脊髓炎;肿瘤;血管破裂;脊髓前动脉血栓等



损伤病理


A.原发性损伤:脊髓休克,脊髓挫伤,脊髓断裂

B.继发性损伤:脊髓水肿,脊髓受压,椎管内出血




脊髓损伤后功能障碍


A感觉障碍:截瘫平面以下感觉消失或减退,完全性截瘫患者鞍区(会阴区)感觉消失。


B运动障碍:脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后,高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩,造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。


C反射障碍:脊髓休克期,中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。


D括约肌功能障碍:尿储留,尿失禁及反射性排尿,可出现腹泻、便秘或大便失禁。


E其他功能障碍:呼吸困难、排痰困难,体温调节障碍、低血压或相对性缓脉,可有阳痿、月经失调等。


(注:因受伤程度、部位及复合伤情况不同,临床表现不同。但共同点有)


脊髓损伤程度评定


完全性:脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。


不完全性:骶段保留部分感觉或/和运动功能.


(肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉,或肛门外括约肌有自主收缩)


不完全性损伤常见类型


A中央索综合征(central cord syndrome):由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶,常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。


B前索综合征(anterior cord syndrome):特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感,由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的,如痛感存在,常表示该束前方的脊髓仍有功能,运动的恢复有望。


C后索综合性(posterior cord syndrome):特点是运动功能及痛、轻触觉均保留,但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路,但预后亦较好。


D脊髓半截征(Brown-Sequard syndrome):特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失;对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。


E圆锥综合征(conus medullaris syndrome):特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。


F马尾综合征(caula equina syndrome):特点是下肢不对称性损伤明显,预后亦较好。


脊髓损伤康复评定


与临床评定的区别


A康复评定:重在功能,是判断功能障碍的过程。


B临床诊断:重在疾病确定;对疾病确定病名的过程。


康复评定目的


康复评定决定康复治疗)


A确定病人的问题和拟定治疗目标

B确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案

C比较治疗方案的优劣

D进行预后的评估


(如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大→多死亡。高于80者也不一定需要治疗→多能自愈。40-60者治疗意义最大。积极进行。)


脊髓损伤的康复评定意义


A.脊髓损伤以后病人的神经功能状况会出现不同的变化。


B.通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定,可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度,并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。


C.在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察,可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。


三期评定

A初期评定:在制订康复计划和开始康复治疗前进行的第一次评定。目的是了解功能状况及障碍程度、致残原因、康复潜力,并估计康复的预后,以此作为拟定康复目标和制订康复计划的依据。 


B中期评定:在康复疗程中进行。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能改变情况,并分析其原因,以此作为调整康复治疗计划的依据。 


C末期评定:康复治疗结束时进行。评定总的功能状态,从而评价康复治疗的效果,提出今后重返家庭、社会或进一步康复处理的建议。




脊髓损伤的各个评定


损伤程度分级  (ASIA) 

躯体功能评定

心理评定

日常生活活动(ADL)能力

预后预测 


在评定中常用的概念

A.四肢瘫:指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失,四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害,不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。


B.截瘫:指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段(不包括颈的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能,但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤,但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。


C.四肢轻瘫和轻截瘫


D.皮节和肌节


a皮区:指多个神经段(神经根)内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。

b肌节:指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。

c 解剖基础:与脊髓节段相关的骨骼肌。




E.神经平面、感觉平面和运动平面

a神经平面:脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。

b感觉和运动平面:具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。

c神经平面=感觉平面+运动平面


各个评定的说明


脊髓损伤分级



A.不完全性损伤 :在神经平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感觉或运动。(骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉;骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩)


B.完全性损伤:最低骶段(S4—S5)的感觉和运动功能完全消失


a部分保留带:只用于完全性损伤,指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带,应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。(例如,如果右侧感觉平面是C5,C5—C8存在部分感觉,那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区)


b神经根逃逸 :是指实际完全性脊髓损伤患者的平面以上有神经根损伤。在恢复过程中,神经根的功能逐步恢复,从而造成完全性脊髓损伤患者神经平面下降,出现“神经再生”的假象。这种现象的解释称之为“神经根逃逸”。只用于完全性损伤


c骶部保留(Sacral Sparing) :骶部神经传导束幸免损伤,不完全损伤的重要特征,由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧,骶部保留的证明是骶反射的存在。


A.不完全性损伤 :在神经平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感觉或运动。(骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉;骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩)


B.完全性损伤:最低骶段(S4—S5)的感觉和运动功能完全消失


a部分保留带:只用于完全性损伤,指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带,应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。(例如,如果右侧感觉平面是C5,C5—C8存在部分感觉,那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区)


b神经根逃逸 :是指实际完全性脊髓损伤患者的平面以上有神经根损伤。在恢复过程中,神经根的功能逐步恢复,从而造成完全性脊髓损伤患者神经平面下降,出现“神经再生”的假象。这种现象的解释称之为“神经根逃逸”。只用于完全性损伤


c骶部保留(Sacral Sparing) :骶部神经传导束幸免损伤,不完全损伤的重要特征,由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧,骶部保留的证明是骶反射的存在。




脊髓损伤平面的确定


A.检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点:



a.每个关键点要检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别

评定打分 :


0  缺失     

1  障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏)

2  正常


NT  无法检查  


b.针刺觉检查时常用一次性安全针


轻触觉检查时用棉花


c.在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的,感觉应评为0级


d.感觉检查选择项目,位置觉和深压觉或深痛觉检查,用缺失、障碍和正常来分级,每一肢体只查1个关节,即左右侧的食指和踇趾。




B.检查身体两侧各自10个肌节的关键肌


检查顺序为从上而下,各肌肉的肌力均分为6级。




C5  屈肘肌-- 肱二头肌、肱肌、肱桡肌

C6  伸腕肌--桡侧腕长短 / 伸肌,尺侧腕伸肌

C7  伸肘肌-肱三头肌

C8  中指屈指肌-指深屈肌

T1  小指外展肌-小指外展肌

L2  屈髋肌-髂腰肌

L3  伸膝肌-股四头肌

L4  踝背伸肌胫骨前肌

L5趾长伸肌群-趾长伸肌


最后一个:还要检查肛门括约肌,以肛门指检感觉括约肌收缩,评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩,则患者的运动损伤为不完全性。



说明:


C.感觉评分和感觉平面,每个皮节感觉检查项目有4种状况,即:右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示,把身体每侧的皮区评分相加,即产生2个总的感觉评分,即针刺觉评分和轻触觉评分,并用感觉评分表示感觉功能的变化,通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分。


D.运动平面的确定,因每个节段的神经支配1块以上的肌肉,同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段)用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查,某一块肌肉在丧失一个神经节段支配,但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规,如果1块肌肉肌力在3级以上,则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时,相邻的上一个关键肌肌力必定是5级,因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。(例如,C7支配的关键肌无任何活动,C6支配的肌肉肌力为3级,若C5支配的肌肉肌力为5级,那么,该侧的运动平面在C6),检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配,许多因素可以抑制患者充分用力,如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。


如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查,则该肌肉的肌力应被认为是NT ,如果这些因素不妨碍患者充分用力,检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级),那么,该肌肉肌力评级为5级。因此,运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定,要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级)。


对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节,如Cl—C4、T2一Ll,及S2一S5,运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的,则认为该节段的运动功能正常;如果感觉有损害,则认为运动功能亦有损害。


其它评定




关节活动度评定:分别进行各关节的主动运动和被动运动活动范围测量

平衡功能评定:三级平衡分级



日常生活活动能力评定(ADL)


心理评定:五个不同的心理过程:震惊阶段,否定阶段, 抑郁或焦虑反应阶段,对抗独立阶段,适应阶段 。



损伤水平与功能预后


A.对于完全性脊髓损伤患者,从自理生活角度看,C7是个关键水平,C7基本上能自理,C7以下完全能自理;C7以上时,C5、C6只能部分自理;C4为完全不能自理。


从轮椅上能独立的角度看,C8是个关键水平, C8以下均能独立。


从步行功能看,T6~T12,L1~L3,L4以下,分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平。如为不完全性损伤则后果要好的多。





B.截瘫患者步行能力的预测步行运动指数(AMI)预测


方法:按0---无;1---差;2---尚可;3---良;4---正常评定髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力,每肌群最多可的4分,5个肌群最高可得20分,此即为AMI的最高分。AMI>6分才有可能步行,达12分才有可能在社区内步行,大于6分但小于8分时需用KAFO+双拐才能步行。


C.脊髓损伤患者步行能力分类


治疗性步行

T6-T12损伤,需配戴带骨盆托的HKAFO,借助双腋拐短暂步行。


家庭性步行

L1-L3损伤,可在室内行走,但行走距离不能达到900米。


社区性步行

L4以下损伤,可配戴AFO,能上下楼梯,能独立进行日常生活活动,能连续行走900米以上。


D.瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征 


适用于T10以下不完全性损伤和T12以下完全性损伤。 


WALKABOUT是利用钟摆原理工作的,在互动式铰链装置的帮助下,患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动,并防止行走时双下肢缠绕在一起 。


(互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器,主要由2个部分组成:①双侧带关节的膝踝足矫形器(KAFO),用于支撑双下肢。②WALKABOUT互动式铰链装置,连接双侧KAFO,帮助双下肢交替移动。)








脊髓损伤康复治疗


脊髓损伤是一种严重的致残性损伤,康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主,预防并发症,减轻残疾,提高生活质量。


康复目标

1.保持正常体位,预防压疮。

2.加强呼吸训练,预防肺部感染。

3.肢体被动运动,预防关节挛缩和肌肉萎缩。

4.主动运动训练,维持和增强残存的肌力。



早期康复治疗


01 急性不稳定期(伤后2-4周)

A.临床治疗与康复治疗同时进行


地点:床边


B.内容:关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练、床上体位变换


C.正确的体位摆放:


下肢:


仰卧位:髋关节伸直(可轻度外展),膝关节伸直,踝关节背伸,足趾伸展位。

侧卧位:髋关节20度屈曲,膝关节屈曲60度,踝关节背伸,足趾伸展位。


上肢:


仰卧位:肩关节外展90度,肘关节伸直,手臂旋后。

侧卧位:下侧肩关节前屈90度,肘关节屈曲90度,上侧肩关节肘关节伸直,手及前臂中立位。


02 急性稳定期训练:(伤后4-8周)

A.地点:康复治疗室

B.内容:肌力增强训练

如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、   轮椅训练、ADL训练

C.ROM训练:近端到远端,每个关节被动活动5-10次,每日二次。脊柱不稳定时,注意髋关节和肩关节的活动,前者屈曲不超过90度,肩关节外展不超过90度

D.肌力训练:能主动运动的肌肉都应当运动

E.呼吸功能训练:胸式呼吸(胸腰段)、腹式呼吸(颈段)及体位排痰等

F.膀胱功能训练:早期输液可留置尿管,以后该为间歇导尿或反射性排尿训练

G.体位和体位变换训练:预防压疮,预防痉挛和畸形,保持关节活动度


03 后期康复治疗

四肢瘫(T1以上)

肌力加强训练

耐力加强训练

轮椅活动、轮椅操纵训练

上肢支具、自助具应用训练

截瘫(T2以下损伤)

肌力加强训练

耐力加强训练

轮椅活动、轮椅操纵训练

治疗性站立、步行训练(T2-T12)

功能性步行训练(L1-L4)


脊髓损伤的并发症


01 关节挛缩


机制:重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤。


诊断:检查关节活动度,排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等。


预防:早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持。


治疗:矫正方法(伸展法):手法矫正、器具矫正;外科治疗:肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术。


02 骨质疏松


原因不清:伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素。


临床表现:可无症状,部分腰背部疼痛或病理性骨折(发生率2-33%)。


生化检查:血钙升高(骨吸收增加);血清碱性磷酸酶升高(骨形成活跃)。


X线:骨皮质变薄,骨小梁变细中断,骨髓腔变大。


骨密度:


防治:被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、饮食(牛奶、坚果)、日光照射。


治疗:无特效药物,二磷酸盐类、降钙素、雌激素。


03 异位骨化


伤后1-4个月发生,常见并发症。


部位:关节周围,髋关节多见。


原因:关节的过度牵拉引起的损伤。


诊断:伤后4-10周大关节周围出现肿胀和热感,肿胀消退后关节周围可触及硬性包块,影响关节活动度。


鉴别:深静脉血栓(超声多普勒)。


分期:4期(局部肿胀、硬性包块、X线、AKP、骨扫描)。


预防治疗:ROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗。


04 痉挛


发病:全部颈髓、75%胸髓和60%腰髓损伤患者。


诱发因素:体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动。


不良影响:肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、ADL、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍。


可能好处:减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作。


治疗:


七阶段方案:预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法(冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激)和支具矫形器使用、抗痉挛药物(巴氯酚、安定等)和神经化学阻滞(肉毒素、利多卡因、鞘内注射药物(巴氯酚、吗啡)和神经根切断术、矫形外科手术、脊髓切开术。


05 吸系统并发症


A呼吸功能障碍及呼吸衰竭:死亡的主要危险因素



B损伤部位对于呼吸的影响:


C1,2:需要部分辅助肌帮忙,需要依赖呼吸器才能维持生命征象

C3:部分的膈肌及辅助肌正常,可以独立呼吸但易疲劳,吸气用力。长时间仍需要依靠呼吸器,无法自行咳嗽

C4:膈肌几乎正常而肋间肌和腹肌是麻痹,呼气为正常24%,仍然需要呼吸器支持,无法自行排痰

C5-8:膈肌和辅助肌正常,肋间肌和腹肌麻痹,呼气功能达正常30%,可长时间独立呼吸,咳嗽功能存在

T1-5:肋间肌功能有保留,可以做用力吐气动作,但有一定受限

T6-12:肋间肌功能有保留,用力吐气更加轻松

T12以下:呼吸咳嗽正常



C脊髓损伤影响呼吸功能的临床表现:


a、肺容量降低:呼气储存量(ERV) 全肺容积(TLC) 残余量(RV)均下降,FEV1不变

b、胸壁容量弹性降低

c、呼吸肌力量和耐力减小

d、呼吸做功增加

e、血氧饱和度降低

f、痰液排除困难

g、低血压及心跳停止

脊髓损伤长合并:肺不张、肺炎、肺衰竭


D临床治疗:开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗、物理治疗等


目标:改善换气,增加咳嗽的效率,避免使用没有呼吸效率的呼吸形态


物理治疗内容:呼吸肌的训练(呼吸辅助肌训练、膈肌训练);腹部加压法(呼气带,束腹);胸廓活动度训练(深呼吸运动,舌咽式呼吸,牵拉);气道卫生(姿势引流和口技手法,手压式咳嗽法,治疗师将手放在患者上腹部,配合深呼吸后的咳嗽,治疗师的手用力向下向内,同时向头部方向推压腹部,以增加负压帮忙咳嗽)


心血管系统并发症

深静脉血栓:


发病率:13-15%,多在伤后1个月。


原因:静脉淤血、高凝状态(手术后)、血管内皮损伤。


诊断:症状及体征:下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高,查体腓肠肌压痛、患肢周径增加,大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm。


实验室检查:血象及超声


治疗:溶栓疗法:3天内


抗凝疗法:3天后


中药治疗:活血化淤


手术治疗:保守治疗无效


预防:避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕,每日被动活动、气压助动仪。


体位性低血压的防治

原因:T5或T6以上脊髓损伤,交感神经功能损害。


防治:

出现症状时,立即改变体位至卧床或头低位。


斜床训练:

影响训练者应穿弹力袜和腹带


不能缓解时药物治疗:米多君

收缩压小于70mmHg时应处理


消化系统并发症

应激性溃疡


便秘:休克期(3-6周)多大便失禁。


原因:缺乏胃结肠反射、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠的排便反射消失。


治疗:促进肠蠕动、训练排便反射。


方法:训练每天坐位,增加腹压、适当刺激(药物或手)肛门、改善饮食结构、药物灌肠、针灸。


来源:雨辰康复       

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